健康検診における検査項目の妥当性評価及び医療費の分析研究

延世大学校保健大学院教授　ジ　ソンハ

1. 研究目的

この研究の目的は、国民健康保険公団の健康検診を対象にして、特性別
、地域別、職域別、検査項目別の検査成績の推移を分析し、検査項目と目標疾患発生に対する感受性(sensitivity)、特異性(specificity)、陽性及び陰性予測とROC 分析などによる妥当性を分析して、受検者と被受検者、
受検者の中での非正常群、有疾患群の判定による入院及び外来医療費の変化を調べることである。

2. 研究内容及び方法

1) 特性別検査成績の推移分析

① 性別、年令別、出生コーホート(Cohort)別の検査項目の変化分析

② 年度別の検査項目の変化分析

③ 検診機関の形態(総合病院、病院、医院、保健所など)別の検査成績変化の分析

④ 勤務区分(事務職/非事務職)別の検査成績変化の分析

⑤ 検診区分(出張/来院)別の検査成績変化の分析

2) 検診項目の妥当性評価

① 検診項目の感受性、特異性、偽陰性(False Negative)、偽陽性(False Positive)など

検査項目として適合性の分析

② 検診項目の陽性予測度と陰性予測度の分析

③ 主要検診項目と目標疾患発生予測に対する ROC 分析

3) 検診項目と医療費の分析

① 検診最終判定(正常/アブノーマル/疾患疑い)別に医療費の分析

② 検診項目水準別医療費の分析

③ 受検可否 (検診/非検診)、非受検回数別に医療費の分析

3. 研究結果

1) 研究対象者の一般的な特性

研究対象は、全体 2,319,464人で、男子が1,649,421人、女子が670,043人である。 平均年齢は、男子41.8才、女子が48.4才である。
研究対象者の性別年齢の分布を見れば、検診受検者は男女共に 30-40 台の年齢が一番多く、被受検者の場合は男子が40才未満、女子は70-80台の年齢が多かった。

2) 検査成績推移の分析

① 同一人を対象で性別、年令別、年度別の検査項目の変化を見た結果、血圧、コレステロール、空腹時の血糖の水準は年度別に、継続的な増加の傾向を見せた。
男子の収縮期血圧は、1992年に120.9mmHgから、2004年に125.4mmHgへ増加した。
同じ期間中コレステロールは、186.9mg/から197.5mg/dlへ増加し、空腹時の血糖は89.0mg/dlから95.4 mg/dlまで増加した(表 1)。 高血圧(140/90mmHgを基準)の場合、男子は1992年に26.7%から2004年に30.2%まで増加した。
糖尿病の場合、男子は1992年に1.8%で、2004年には6.4%へ3.6倍が増加した。 女子のコレステロールが200mg/dl 以上の場合は、1992年に 24.8% だったのが 2004年には 43.2%まで増加した。
特に、女子40才以上で肥満度(body mass index) 25以上の場合が、1992年に 8.1%が2004年には 16.9%へ 2 倍増加した。 この以外に尿糖と尿蛋白の非正常率は、男女共に同じ期間中の 2-3倍以上増加した。

表 1. 公務員・教職員医療保険の被保険者の年度別検査成績推移 (同一人 173,682 人男子)

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

収縮期血圧

mmHg

120.9

120.9

121.4

122.5

124.4

125.6

125.4

弛緩期血圧

mmHg

78.9

78.9

78.9

79.1

80.1

80.5

80.0

コレステロール

mg/dl

186.9

186.8

189.4

192.8

196.9

200.7

197.5

空腹時血糖値

mg/dl

89.0

89.7

91.1

91.1

93.1

94.8

95.4

血色素

mg/dl

15.4

15.3

15.2

15.2

15.0

14.9

14.8

GPT

U/L

25.2

NA

28.9

30.0

30.0

31.4

28.6

GOT

U/L

24.8

NA

NA

27.4

27.2

28.3

26.9

② 職域別の差を見れば、男子の場合、尿蛋白、尿糖の非正常率は、公務員・教職員医療保険の被扶養者で多かった。
勤務区分別では、聴力非正常率は、事務職で一番低く、生産職の特殊で一番高かった。

③ 主要検診項目に対する Age-Period-Cohort 分析結果、BMI、コレステロール、空腹時の血糖水準は、最近出生コーホートで、年齢が増加するにつれて急激に増加する様相を見せた(図 1)。

④ 地域別・年度別の検査成績を見ると、1992年に地域間に差を見せたコレステロール、空腹時の血糖、血圧、BMI 水準が、 2004年に行くにつれ少しずつ増加しながらも地域間の差は減ったこと結果を見せた(図 2)。

⑤ 検診機関別・項目別の非正常率の比較

高血圧の有病率は男女共に、検診機関形態にかかわらず増加し、男女の間では目だった差は見られなかった。糖尿病の有病率は、病院級の規模で総合病院や医院級より 1-2%位高かった。検診機関の形態別では、疾患疑いの判定率に大きい差がなかった。

⑥ 検診区分別・項目別の非正常率の比較

男女共に出張検診に比べて来院検診のほうが、年令別の高血圧の有病率が高かった。高脂血症、糖尿病、肥満度の有病率でも来院検診のほうが高かった。しかし検診区分別の疾患疑いの判定率には、大きい差がなかった。

3) 検診項目の妥当性評価

① 血清中の全コレステロールと循環器疾患

総コレステロールは、虚血性心疾患発生と関連性が高かった。男子の場合、コレステロールの水準別の虚血性心疾患の発生危険度は、コレステロール 180mg/dl 未満と比べて、180-199 mg/dlで 1.26倍、200-219mg/dlで 1.46倍、220-239mg/dlで 1.58倍、240mg/dl以上から
2.08倍高かった。虚血性心疾患に対する血清中の全コレステロールの妥当度の分析結果、低い陽性予測度と高い陰性予測度を見せた。総コレステロール単独で虚血性心疾患の予測度を ROC (receiver operating curve) で分析した結果、男子 61.0%、女子60.3%だったが、コレステロール以外に年齢、喫煙、飲酒、運動、収縮期血圧、空腹時の血糖を一緒に入れたROC 分析の結果、男子 72.4%、女子70.7% に増加した。

② 血圧と循環器疾患

血圧は脳卒中の発生危険と高い関連性を見せた。男子の収縮期血圧 120mmHg未満に比べて、 140-149 mmHgの場合は、脳卒中の発生確率が 2.38倍高かったし、160 mmHg 以上の場合は脳卒中の発生が 3.59 倍も高かった(図 3-1、3-2)。収縮期血圧の脳卒中に対する妥当度の分析結果 cutoff pointを 140 mmHg にする場合、感受性 48.58%、特異も
70.61%、陽性予測度
3.24%、陰性予測度
99.10% であった。収縮期血圧のみでは、脳卒中の予測力 (ROC 面積)が男子 68.7%、女子68.2%だったが、収縮期血圧に年齢、喫煙力、飲酒、運動、コレステロール、空腹時の血糖を追加して予測した場合、脳卒中の予測力は男子で 77.2%、女子で76.4%に増加した。

③ 空腹時の血糖と糖尿病

空腹時の血糖は、糖尿病で高い特異性と予測力を見せた。空腹時の血糖 100 mg/dl 未満に比べて、 140mg/dl以上の場合、男子の糖尿病は 28.04倍、女子は 25.48倍高かった。妥当度の分析で、空腹時の血糖 120mg/dlを基準する時、感受性
58.44%、特異性
94.93%だった。この以外に高い陰性予測度(99%以上)と低い陽性予測度(5% 未満)を見せた。

④ 蛋白尿と循環器疾患

腎臓機能の異常で現われる指標中の一つとしてよく知られる蛋白尿は、脳卒中発生の良い予測指標であるように見えた。男子の場合、蛋白尿の陰性に比べて、 + の場合脳卒中発生の危険は 1.46倍、+++ 以上の場合は 1.72倍高かった。

⑤ 血清 GOT/GPT と肝臓癌の発生

血清 GOTよりは GPTの今後の肝臓癌の発生予測力がもっと高かった。男子では GPT 40 U/L 未満に比べて 40 以上 U/Lの場合が肝臓癌発生は 2.7倍高かったし、60未満に比べて 60 U/L以上の場合は 8.6倍高かった。女子の場合も同じに 3.4倍、8.92倍それぞれ高かった。妥当度は男子の場合、感受性が 12.95%、特異性は 94.01%だった。

⑥ HBsAgと肝臓癌の発生

HBsAgは肝臓癌の発生予測力が非常に高かった。HBsAg 陰性に比べて陽性の場合は、肝臓癌の発生が男子は 18.42倍、女子は 22.21倍高かった。肝臓癌に対する HBsAg の妥当度の分析結果、感受性は男子 58.59%、女子58.89%、特異度は男子が 91.78%、女子は93.87%であり、低い陽性予測度 (5.22%)と高い陰性予測度 (99.65%)を見せた。

一方、血清 GPT 水準の単独での肝臓癌発生予測力は、男子 66.4%、女子58.4% であったが、年齢、喫煙、飲酒、運動、HBsAg を含んだ結果の肝臓癌発生予測力は、男子 87.5%、女子80.3%で高かった (表 2、図 5)。

表２．血清ＧＰＴ水準と肝癌発生妥当度の分析－ＲＯＣ

男子

女子

1) 血清GPT

0.664

0.584

2) 血清GPT＋年齢

0.756

0.724

3) 血清GPT＋年齢＋喫煙歴＋飲酒＋運動

0.758

0.724

4) 3) + HBsAg

0.875

0.803

図５． HBsAgと肝臓癌発生のＲＯＣ分析結果

⑦ 細胞診検査と子宮癌発生

婦人科的な細胞学検査結果は、子宮癌発生の予測力が非常に高かった。類型別の子宮癌発生の危険度を見れば、類型1と比べて子宮癌発生の確率が類型2は 1.74倍、類型3は 41.4倍、類型4は 232倍、類型5は 381倍高かった。子宮癌に対する婦人科的な細胞学検査の妥当度の分析結果、類型1に比べて類型4 あるいは類型5の場合の感受性は 8.99%、特異は
99.96%で、陽性予測度 49.48%、陰性予測度は 99.56%を見せた。

⑧ 年令層(40対の前と後)による検診項目の妥当度の変化

虚血性心疾患発生に対するコレステロールの妥当度の分析を 40歳未満と以上に分けて分析した結果、 40歳未満では特異度と陰性予測度が増加、40歳以上では感受性と陽性予測度が増加した。その他の検診項目でも、40台を前後に年令層を分けて見ると似ている様相を見せた。

4) 検診項目と医療費の分析

① 検診総合判定による長期医療費の変化

(1) 同一人の 1992年、1994年、1996年の検診総合判定で、アブノーマルの回数が多いほど入院及び外来医療費の支出が多かった。すなわち、全て正常判定を受けた人に比べてアブノーマル判定を2回以上受けたの人の場合、今後 7年の間の平均入院給与費用を男子は 69.4%、女子は25.0% 多く出費した。外来給与費用の場合もに男子は 38.0%、女子は29.25%
多く使った。

(2) 同一人の 1992年、1994年、1996年の検診総合判定で、アブノーマルの回数が多いほど 1998年以後 2004年まで、年度別の入院給与と外来給与の支出が多かった。

(3) 検診総合判定での有疾患判定の年度別入院及び外来給与費は、年度につれて増加し、約 6年以後で最高潮に達する様相を見せた。

② 受検者と被受験者の医療費の差

1992年から 1997年まで、受検の有無及び受検の回数による 1998年以後の年度別の給与費の支出の変化を見た。全般的に受検者に比べて非受検者は、入院と外来医療費を 2倍程度多く使った (図 6)。

4. 結論及び提言

①　保険公団の加入者たちの慢性疾患危険要因として肥満、高血圧、高血糖、血清コレステロールの有病率は毎年増加し、特に最近出生した若い出生コーホートでの肥満、コレステロール、空腹時の血糖などの増加は深刻な問題として台頭した。

②　現行健康検診の単一検査項目では目標疾患の予測力は 60% 内外で低かったが、個人的な特性、生活習慣、その他の危険要因を入れて目標疾患を予測する場合は、予測度が 80% に近く高めることができた。

③　検診を定期的に受けたグループに比べて、検診を受けなかったグループの長期間の医療費支出が多かった。また健康検診でアブノーマルの判定また疾患疑いの判定を受けたグループは、正常判定を受けたグループに比べて長期間の医療費支出が 2倍以上多かった。

結論的に、現行の国民健康保険公団が実施している一般健康検診制度は、心血管疾患 (虚血性心疾患、脳卒中含み)と一部の癌 (子宮癌、肝臓癌)を予防管理する目的には適切と見られる。